Por Kárita Noronha, colunista especializada em Direito da Saúde
No dia a dia dos tribunais e dos consultórios jurídicos, tem sido cada vez mais comum ouvir histórias de usuários de planos de saúde frustrados com a negativa de reembolso de despesas médicas, mesmo quando amparados contratualmente. Um dos argumentos mais usados pelas operadoras tem sido a ausência de registro do profissional ou da clínica no CNES — Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
Mas será mesmo essa uma exigência válida?
A resposta é não. E quem afirma isso não sou apenas eu, que há anos milito no Direito da Saúde e acompanho de perto os bastidores das operadoras.
A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do setor, já se manifestou expressamente sobre o tema: a exigência de CNES como condição para reembolso não encontra respaldo legal.
Segundo nota técnica da ANS, publicada em diversas consultas públicas e reforçada em manifestações institucionais, não existe obrigação normativa de que profissionais ou clínicas fora da rede credenciada tenham registro no CNES para que o reembolso seja devido. O reembolso, nesses casos, deve obedecer ao que está previsto no contrato do consumidor e respeitar os princípios da boa-fé, razoabilidade e transparência.
Por que os planos insistem na exigência?
A resposta pode estar no velho conhecido “lucro acima de tudo”. A exigência do CNES tem sido usada como barreira burocrática para desestimular pedidos de reembolso, transferindo ao consumidor um ônus que não é seu. O mais grave é que muitas famílias recorrem a tratamentos fora da rede porque simplesmente não existem profissionais capacitados dentro da rede indicada pelo plano, especialmente em áreas de alta complexidade, como neurologia infantil, reabilitação, ou fonoterapia especializada — casos frequentes quando falamos de pacientes com deficiência, TEA ou paralisia cerebral.
Em diversas ações judiciais que acompanhei, a ausência de profissionais aptos na rede credenciada obrigou famílias a buscarem tratamento particular. O plano, além de se omitir, ainda tentou se esquivar da obrigação de reembolsar — com o já conhecido argumento do “CNES ausente”. Em todos esses casos, o Judiciário tem se posicionado a favor do consumidor, especialmente quando há comprovação da necessidade do tratamento e da ausência de rede compatível.
O que fazer diante da negativa?
1. Documente tudo: Laudos, notas fiscais, recibos e justificativas médicas são essenciais.
2. Verifique o contrato: Veja o que ele diz sobre reembolso e a tabela de valores praticada.
3. Não aceite a negativa sem questionar: Busque apoio jurídico e denuncie à ANS.
4. Judicialize, se necessário: A jurisprudência tem sido amplamente favorável aos consumidores.
Conclusão
A exigência de CNES para reembolso é ilegal, abusiva e contrária ao posicionamento da própria ANS. O consumidor não pode ser penalizado por falhas da rede credenciada nem compelido a aceitar a ausência de tratamento adequado. A saúde é um direito fundamental, e os planos têm deveres contratuais e legais que precisam ser respeitados.
Que este alerta sirva de orientação e força para quem enfrenta esse tipo de abuso. Não se cale. Exija seus direitos.
