Por Kárita Noronha, especialista em Direito da Saúde.
Quando você assina um contrato com um plano de saúde, a expectativa é simples: ter acesso rápido e eficiente à assistência médica que precisa.
No entanto, na prática, muitos consumidores enfrentam verdadeiras batalhas para garantir o que já é seu por direito. Com a minha experiência atuando na área do Direito da Saúde, posso afirmar que algumas práticas abusivas se repetem com frequência — e pior: os planos de saúde fazem de tudo para que você não perceba.
A seguir, destaco cinco dessas práticas que merecem sua atenção:
- Negativa de cobertura com base em “rol da ANS”
Muitos planos de saúde negam exames, medicamentos e tratamentos sob a justificativa de que “não constam no rol da ANS”. O que o consumidor muitas vezes não sabe é que o rol é uma referência mínima, e não uma lista exaustiva. Ou seja, se o procedimento é prescrito por um médico e é essencial para a saúde do paciente, a negativa pode ser considerada abusiva e passível de ação judicial. - Imposição de clínicas ou profissionais que não atendem às necessidades do paciente
Outra prática comum é forçar o consumidor a utilizar uma clínica credenciada, mesmo quando ela não tem estrutura adequada ou está localizada em região de difícil acesso. O plano faz isso para economizar, ainda que o paciente tenha direito a atendimento digno e compatível com sua condição. O princípio da dignidade da pessoa humana deve prevalecer, especialmente quando se trata da saúde. - Recusa de reembolso com justificativas genéricas ou infundadas
Os contratos que preveem reembolso abrem espaço para o paciente escolher profissionais fora da rede credenciada, desde que sigam algumas regras. Contudo, muitos planos recusam o reembolso sem justificativa plausível, com argumentos vagos ou burocráticos. Isso desestimula o consumidor a exercer seu direito e reforça o abuso da operadora. - Cancelamento unilateral do contrato sem aviso ou motivação legítima
O cancelamento do plano, especialmente em casos de planos coletivos por adesão ou empresariais, tem se tornado uma ferramenta abusiva para excluir pacientes com alto custo assistencial. O consumidor, muitas vezes em tratamento, recebe a notícia de que está sem cobertura do dia para a noite — o que pode colocar sua vida em risco. - Exigência de “segunda opinião médica” apenas para postergar ou negar atendimento
Embora buscar uma segunda opinião médica possa ser uma medida de cautela, muitos planos a utilizam como desculpa para atrasar procedimentos urgentes. Essa prática, quando usada como estratégia de contenção de custos, fere diretamente o direito do consumidor à saúde tempestiva.
Conclusão
O sistema de saúde suplementar deve existir para complementar e garantir o bem-estar da população — não para criar barreiras. Conhecer seus direitos é o primeiro passo para não cair em armadilhas. E sempre que se deparar com qualquer uma dessas práticas, saiba: é possível e necessário buscar a reparação judicial.
Se você já enfrentou alguma dessas situações, ou tem dúvidas sobre seu contrato, procure um profissional especializado. Saúde não é favor — é direito.
