Por Kárita Noronha, advogada especialista em Direito da Saúde!
A saúde é um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal e deve ser protegida com prioridade. Apesar disso, situações envolvendo a negativa de cobertura por planos de saúde ainda são recorrentes no Brasil. Seja para medicamentos, exames, cirurgias ou terapias, muitos pacientes se deparam com a frustração de ter um tratamento prescrito por seu médico negado pela operadora. Mas afinal, o que fazer diante dessa negativa?
A interferência indevida do plano de saúde.
Os planos de saúde não podem substituir o profissional que acompanha o paciente em suas decisões clínicas. Quando um médico, devidamente habilitado, prescreve um tratamento, cabe ao plano assegurar a cobertura contratada, respeitando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.
Negar um procedimento essencial, sob justificativas genéricas como “fora do rol da ANS” ou “não previsto no contrato”, é prática frequentemente considerada abusiva pelo Poder Judiciário.
Documentação é essencial!
Ao receber uma negativa, o primeiro passo é solicitar que ela seja formalizada por escrito. Esse documento deve conter a justificativa da operadora e o nome do responsável técnico. Além disso, é fundamental reunir os seguintes itens:
• Prescrição médica com justificativa clínica;
• Laudos, exames e relatórios que comprovem a necessidade do tratamento;
• Cópia do contrato do plano de saúde (se disponível);
• Protocolo de solicitação e da negativa.
Esses documentos serão importantes caso haja necessidade de judicializar a questão.
O papel do Judiciário na garantia do direito à saúde.
Em situações urgentes, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência para obrigar o plano a autorizar imediatamente o tratamento indicado. Tribunais em todo o país têm reconhecido que, uma vez comprovada a necessidade médica, a negativa de cobertura pode configurar conduta ilícita e gerar não só a obrigação de fazer, como também a indenização por danos morais.
Importante destacar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem firmado o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, tratamentos fora da lista podem, sim, ser cobertos, desde que haja respaldo técnico e prescrição médica.
Tratamentos contínuos e terapias infantis!
Casos que envolvem crianças, pessoas com deficiência ou doenças crônicas exigem ainda mais atenção. A descontinuidade de um tratamento, como a interrupção de sessões de fonoterapia, psicopedagogia, fisioterapia ou uso de medicamentos contínuos, pode causar prejuízos irreversíveis. Nestes casos, o Judiciário tende a agir com maior celeridade, priorizando a proteção integral do paciente.
Conclusão
A negativa de tratamento pelo plano de saúde não deve ser aceita passivamente. O consumidor tem direito à informação clara, à cobertura de tratamentos indicados por médicos habilitados e à prestação contínua do serviço contratado. Com orientação jurídica adequada, é possível reverter abusos e garantir o acesso à saúde com dignidade e segurança.
Kárita Noronha é advogada especialista em Direito da Saúde, pós-graduada em Direito Tributário, com atuação em ações contra planos de saúde por negativas de cobertura. Atua na defesa dos direitos de pacientes em todo o Brasil.
